Sobre lo que es la sensibilidad central, y no los "síndromes de sensibilización central"

1.- Si te parece, Carlos, para empezar ¿puedes explicarnos qué es la sensibilización central?

La sensibilización central es un proceso que se produce cuando un estímulo nociceptivo se mantiene en el tiempo. Cuando se produce un estímulo doloroso o potencialmente doloroso, las neuronas que se encargan de transmitir esa información se activan y empiezan a enviar la información primero a la médula espinal y luego desde la médula espinal hacia el cerebro.

Si el estímulo se mantiene mucho tiempo, esas neuronas empiezan a cambiar su forma de funcionar para aumentar la capacidad para transmitir la información.

El estímulo doloroso es una señal de alarma y, cuando a ese estímulo no se ha respondido adecuadamente, el sistema se vuelve más sensible para amplificar la información. Entonces se producen esa serie de cambios que se denominan de forma genérica “sensibilización central” que nosotros hemos visto solamente en la médula espinal, porque evidentemente es un proceso que se detectó primero en animales en laboratorio y es un proceso que se postuló que debería pasar también en el ser humano pero en el ser humano no es tan fácil de identificar. Básicamente lo que tenemos son unas neuronas que disminuyen su umbral de respuesta, es decir, que responden antes y transmiten la información mucho más rápidamente y es un proceso de amplificación de la señal nociceptiva en la médula espinal.

2.- ¿Cómo y cuándo surge el concepto?

Creo que en los años 80, creo que fue en 1983 cuando Clifford J. Woolf que es un investigador básico americano, empieza a ver que en la médula espinal de los animales con dolor crónico se produce un cambio en el sistema, esas neuronas de repente son más sensibles y esa neuronas transmiten la información de forma mucho más intensa y a ese proceso de amplificación de la señal nociceptiva en la médula espinal él lo denominó sensibilización y como la médula espinal forma parte del Sistema Nervioso Central lo llamó sensibilización central.

¿Por qué es importante esto? Porque también hay una sensibilización periférica, las neuronas que están en la periferia que inervan los órganos, las articulaciones, los músculos, las vísceras, la piel, esas neuronas también pueden cambiar su umbral de respuesta, también pueden volverse más sensibles y transmitir la información más rápidamente y a eso se le llama sensibilización periférica.

¿Qué ocurre? La sensibilización central que se produce en la médula espinal lo que hace es crear una especie de círculo vicioso entre la información que llega y la información que va a salir de la médula espinal hacia el cerebro, entonces ese proceso de amplificación de la información puede hacer que la cantidad de información que llegue al cerebro sea mayor que la que se ha generado realmente en la periferia, haciendo “creer” al cerebro que el estímulo es mayor que el que realmente se ha producido. Todo esto tiene sentido si aceptamos que el sistema nociceptivo es el encargado de informar al cerebro de “peligros” que pueden afectar a la supervivencia del individuo, de ahí que se produzca este efecto de magnificación.

Básicamente por resumir un poquito, la sensibilización central, que se descubre en los años 80, es un proceso que nos dice que las neuronas que transmiten la información nociceptiva que luego el cerebro va a interpretar como dolor, modifican su funcionamiento para que la información llegue de forma mucho más ampliada.

3.- ¿Cuál es la situación actual en cuanto a definición y a evidencia científica sobre la sensibilización central?

En el laboratorio, nosotros hacemos un experimento, comprobamos que ese experimento funciona y ya está. A eso lo podemos llamar evidencia científica, forma parte de lo que conocemos como “método científico”: formulamos una hipótesis, llevamos a cabo un experimento para comprobarla y, si se confirma, pues tenemos esa evidencia.

¿Qué ocurre? Cuando estamos hablando de animales, cuando hablamos de experimentación es muy fácil entender cómo funcionan los mecanismos, sobre todo cuando hablamos de médula espinal porque es un lugar al que tenemos acceso fácilmente y podemos conocer muy bien cuáles son los mecanismos que se producen en la médula de los animales y en el cerebro de los animales, de ahí extrapolamos a lo que creemos que puede estar pasando en los humanos pero evidentemente no tenemos ninguna información de lo que pasa en la médula espinal de un humano y no tenemos ninguna información de lo que pasa en el cerebro de un humano, porque ahí no podemos llegar con ese grado de concreción que llegamos en los animales.

Lo único que tenemos, para saber lo que pasa en la médula del paciente, son las técnicas de imagen, lo único que tenemos para saber lo que pasa en el cerebro del paciente son las técnicas de imagen. Gracias a eso sabemos que hay zonas cerebrales que se activan más, zonas cerebrales que se activan menos, que responden de forma más intensa pero el nivel de profundidad, el nivel de conocimiento que tenemos en los ratones no lo vamos a tener nunca con los pacientes.

4.- ¿La sensibilización central explicaría la sensibilidad a la luz, a los sonidos, a los químicos, a determinados alimentos, a los cambios de temperatura, etc.?

La definición de sensibilización central de la IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor) se refiere, única y exclusivamente, a la información nociceptiva, es decir, a la información que cuando llega al cerebro se puede convertir en dolor.

Y deberíamos diferenciar desde el principio el concepto de sensibilización central que es un fenómeno relacionado, o por lo menos descrito, solamente para los estímulos nociceptivos, es decir, para los estímulos dolorosos por decirlo de forma coloquial, diferenciar esa sensibilización de la sensibilidad o el aumento de la sensibilidad que pueden tener el resto de neuronas que están en el cerebro y en el sistema nervioso.

5.- ¿Es de utilidad el cuestionario CSI para interpretar síntomas NO relacionados con el dolor? (CSI: Inventario de Sensibilización Central: evalúa los síntomas somáticos y emocionales en sensibilización central)

El CSI es un cuestionario que se desarrolla para intentar explicar o valorar la presencia de sensibilización central en pacientes. Es un cuestionario que está validado para algunos tipos de dolor, no para todos. Es un cuestionario que en algunos casos explica bastante bien cosas que están pasando en los pacientes.

¿Qué ocurre? Pues lo que te decía, que yo no tengo ninguna evidencia “visual” de qué pasa en la médula espinal de un paciente, entonces buscamos una serie de aspectos y de conceptos que nos pueden llegar a hacer entender que lo que nosotros hemos comprobado en los animales está pasando también en los pacientes.

¿Por qué digo esto? Cuando tenemos un proceso de sensibilización central en un animal se produce una alteración en la transmisión del dolor o de la información nociceptiva y es lo que llamamos sensibilización. Y estamos seguros o bastante seguros de cuáles son las razones por las que se produce. En el paciente es más difícil poder afirmar esto con rotundidad y eso hace que se busquen otras estrategias para poder valorar la presencia de esa sensibilización como son los cuestionarios o, también, valorar la distribución anatómica del dolor, por ejemplo.

En el cuestionario CSI se incluyen algunos ítems que no están directamente relacionados con el dolor. Son unos ítems que nos llevan a entender que lo que se está produciendo es una alteración en el sistema nervioso en general pero no solamente en el sistema nociceptivo.

Entonces el CSI se ha comprobado que en algunos tipos de dolor sí que puede coincidir con un proceso de sensibilización central pero puede estar explicando otras alteraciones, puede estar dándonos información sobre otros procesos y al revés, en algunos tipos de dolor puede ser que el CSI no sea capaz de ser muy selectivo ¿por qué? porque hay casos de dolor en los que no solamente está alterada la función nociceptiva, están alterados otros procesos entonces claro, se produce ahí una especie de confusión entre lo que queremos ver y lo que estamos viendo de verdad.

6.- ¿Existe el diagnóstico Síndromes de Sensibilización Central?

A ver, un síndrome es una serie de alteraciones que se están produciendo en un momento determinado, un síndrome o el síndrome de sensibilización central es un proceso que ocurre, insisto, solo podemos asegurar que ocurre a ciencia cierta en animales de laboratorio y podemos extrapolar a lo que puede estar pasando en los pacientes, una serie de cambios en las neuronas que producen la información nociceptiva. Esos cambios que se producen en esas neuronas están relacionados con la aparición de dolor crónico, pero es un proceso, uno de tantos. Cuando estamos hablando de dolor crónico estamos hablando de cambios en las neuronas que transmiten la información pero estamos hablando también de cambios que se producen en el sistema regulador de las emociones y ese sistema regulador de las emociones, hasta donde nosotros sabemos, no está directamente relacionado con la sensibilización central pero sí está relacionado con el dolor. Entonces, dentro de la cronificación, dentro de la enfermedad de dolor crónico, uno de los cambios que se produce es la sensibilización central pero no sirve para explicar todo el dolor, por lo tanto no deberíamos hablar de un síndrome de sensibilización central porque la sensibilización central es una de las cosas que se producen en un paciente que tiene dolor crónico.

7.- ¿Hay evidencia científica para llamar así: “Síndromes” de Sensibilización Central a un conglomerado de enfermedades entre las que incluyen fibromialgia, encefalomielitis miálgica, síndrome de fatiga crónica y sensibilidad química múltiple?

Desde el momento en que no son solamente síndromes dolorosos, desde el momento que hay más procesos, además de la nocicepción, que están alterados en estos pacientes, no podemos justificar todo lo que le está pasando a ese paciente por un proceso de sensibilización central. Yo creo que en este tipo de pacientes podríamos hablar de forma más precisa de sensibilidad central es decir, hay una alteración en el sistema nervioso central y esa alteración afecta a la nocicepción, pero afecta también a otros aspectos de la vida del paciente. En el caso de la fibromialgia, de la sensibilidad química múltiple, etc., seguramente hay otros procesos que están alterados, limitarnos a la sensibilización central es como si nos quedáramos con una parte del paisaje y no con el paisaje completo.

8.- ¿La denominación Síndromes de Sensibilización Central, dónde está regulada, está reconocida por algún organismo oficial de salud o por la OMS, o es alguna clasificación de enfermedades que podemos encontrar en algún libro de Medicina o de dónde sale?

No, no, esto es algo que se ha empezado a explicar, se ha empezado a hablar del tema y yo creo que se han ido añadiendo al concepto de sensibilización central aspectos que no podemos estar seguros de estén relacionados con la sensibilización central, insisto, considerando sensibilización central un proceso puramente nociceptivo, de amplificación de la señal nociceptiva, eso es lo que llamamos y lo que está descrito y definido como sensibilización central. Es un proceso que puede coexistir con otra serie de cambios pero que en absoluto explica todo lo que le puede estar pasando a un paciente con fibromialgia, intestino irritable y otras patologías.

9.- ¿Por qué algunos médicos usan el término Síndromes de Sensibilización Central para referirse a fibromialgia, encefalomielitis miálgica, síndrome de fatiga crónica, sensibilidad química múltiple y otras?

Yo creo que porque se ha popularizado mucho y porque permite intentar explicar cosas que todavía no conocemos en detalle pero eso, a lo mejor, deberías preguntárselo a cada uno de los médicos.

El problema, lo que yo creo que ha pasado, es que hemos encontrado un mecanismo para explicar una parte y hemos pasado de explicar esa parte a querer explicarlo todo con ese mecanismo. Y, a veces, somos tan ambiciosos y tenemos tantas ganas de explicarlo todo que nos venimos arriba, como dicen mis hijas, y, a lo mejor, tendríamos que ir más despacio y ver qué sabemos, qué no sabemos, qué podemos explicar y hacer ver a los pacientes que hay muchas cosas que todavía no entendemos, que hay muchas cosas que todavía estamos trabajando para ver qué es lo que está pasando en cada caso y sobre todo que hay un salto entre lo que podemos explicar en el laboratorio y lo que podemos llegar a explicar en los pacientes.

Un ejemplo, para que veas lo complicado que es este proceso y la de aspectos que aún desconocemos es que cuando empezamos a estudiar la sensibilización central en los animales de laboratorio, una de las cosas que vimos es que un tipo de células que están en la médula espinal, que se llaman células microgliales, estaban relacionadas con este proceso de sensibilización central. Y, sin embargo, cuando avanzó el tiempo y fuimos profundizando un poquito más, nos dimos cuenta que estas células participaban de forma muy activa en el dolor en los ratones macho, pero no estaban tan implicadas en la sensibilización central en las ratonas hembra, ahí había otro tipo de células que estaban jugando un papel muy importante.

Todos los días, constantemente, estamos refutando y confirmando hipótesis de trabajo en el laboratorio. Hay cosas que nos parece que son muy, muy evidentes y 4 días más tarde viene alguien y dice “oye no, esto que creíamos que era una verdad absoluta no lo es”. Ahora mismo lo que sabemos de la sensibilización central es que es un proceso de amplificación de la información en la médula espinal y, a partir de ahí, seguimos trabajando y construyendo para seguir intentando entender más cosas con respecto al dolor.